Удаление фиксаторов

Вопрос о нахождении титановых стержней в костной полости решается однозначно — они должны удаляться по сращении переломов.

При удалении стержней в оптимальные сроки технических трудностей не возникало. Полированные стержни необходимо удалять в 10—18 месяцев, неполированные — раньше — в 10—12 месяцев. При истмальных переломах фиксатор должен быть удален сразу же после надежного сращения — через 6—10 месяцев, так как интрамедуллярная костная мозоль в более поздние сроки затрудняет удаление стержня. Чем массивнее полированный фиксатор, тем легче удаление. Технические сложности при удалении встречаются при длительных сроках пребывания фиксаторов в кости, отсутствии насечек на проксимальном конце стержня, погружении его в костномозговую полость. Были две безуспешные попытки удаления стержней через три года после остеосинтеза (оба перелома истмальные). Один больной был повторно взят на операцию 6 месяцев спустя, и конструкция была удалена (на первой операции стержень был подтянут на 8 см и заклинился в зоне сросшегося истмального перелома, сузившего канал большеберцовой кости за счет развития интрамедуллярной мозоли).

Этапы остеосинтеза высокого перелома большеберцовой кости двумя направленными титановыми стержнями:

1 — введение направленных стержней через место перелома в длинный отломок;

2 — сопоставление отломков;

3 — проведение стержней в центральный отломок

Альтернативным способом внутренней фиксации переломов диафиза большеберной кости является накостный остеосинтез по АО.

Однако применение его целесообразно ограничить случаями оскольчатых переломов верхней и нижней трети и косых с большой плоскостью переломов верхи трети диафиза большеберцовой кости. Открытые переломы I, II степени тяжести не являются противопоказанием для накостной фиксации.

Разрез кожи производят строго прямо на 1 см кнаружи от гребня большеберцовой кости В нижней трети голени линия разреза огибает медиально лодыжку. Надкостницу отделяют не более чем на 1—2 мм от линии излома. Кш новидный или косой перелом репонируют (лучше непрямым способом) и удерживают фрагменты с помощью репозиционных зажимов. Ключевой момент операции • введение 2—3 стягивающих межфрагментарных шурупов. Винты должны быть введены перпендикулярно к плоскости излома, при сложной конфигурации перелома к «усредненной» плоскости. Отклонение от перпендикулярного направления боле чем на 20° приводит к смещению фрагментов Если в качестве межфрагментарного стягивающего шурупа используется кортикальный шуруп с резь бой по всей длине, то диаметр отверстия в близлежащем кортикальном слое должен быть как минимум равен наружному диаметру резьбы шурупа. В отдаленном кортикальном слое диаметр отверстия для винта на 0,1—0,2 мм превышает диаметр его тела. Для нарезания резьбы в отдаленном отверстии используется метчик, форма резьбовой части которого точно соответствует форме винта. Применять самонарезающие винты в качестве стягивающих АО (Швейцария) не рекомендуем.

Оперативное лечение внесуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости

В соответствии с классификацией АО под проксимальным отделом большеберцовой кости понимается ее сегмент, расположенный в условном квадрате, верхней стороной которого является линия, проведенная через суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости между двумя крайними точками наружнеого и внутреннего мыщелков. Повреждения, локализующиеся в условном квадрате, могут быть внутрисуставными или внесуставными. И те и другие нередко сочетаются с сосудисто-нервными повреждениями. При лечении внесуставных проксимальных переломов голени необходимо решить две задачи:

1) восстановление соответствия оси диафиза и плато;

2) создание адекватной стабильности.

Для стабилизации «высокого» метафизарного перелома большеберцовой кости нужна значительная межфрагментарная компрессия с учетом большой длины рычага и веса сегмента конечности ниже перелома. Применение межфрагментарных стягивающих винтов для этой цели невозможно при поперечных и близких к ним переломах. Поэтому задача межотломковой компресии решается с помощью самой пластины, которая в этом случае используется как компрессионная. Однако отсутствие жесткого соединения между прямой пластиной и элементом, посредством которого она соединяется с отломками, приводит к значительному эксцентриситету аксиальной сдавливающей силы, возникновению кроме силы, действующей по оси, изгибающего момента (X. А. Янсон, 1975). Следствием этого является образование клиновидной щели между отломками, уменьшение площади контакта их друг с другом, потеря стабильности, изменение оси голени. Поэтому при остеосинтезе внесуставных переломов проксимального отдела большеберцовой кости многими авторами рекомендуется применение сразу двух прямых пластин, что, несомненно, увеличивает травматичность. Более биологичны, на наш взгляд, предложенные АО в 1959 году для остеосинтеза бедра угловые пластины. Использование их позволяет, благодаря наличию жесткого соединения между клинком и накостной частью, перенести аксиальную сдавливающую силу в пределы ядер сечений сегмента, что делает излишним применение еще одной пластины.