Внебрюшинные повреждения прямой кишки

Внебрюшинные повреждения прямой кишки могут быть при закрытых переломах таза, когда отломки седалищной кости при первичном смещении ранят стенку прямой кишки. Поэтому при любом переломе костей таза должна быть исключена возможность повреждения прямой кишки. Для этого надо пальцем исследовать прямую кишку. Если на пальце свежая кровь, то прямая кишка повреждена. При тяжелых повреждениях в просвет прямой кишки может выступать конец отломка.

Редкий, но достоверный признак внебрюшинного повреждения прямой кишки — появление подкожной эмфиземы на передней брюшной стенке при переломах костей таза. Примером может быть следующее клиническое наблюдение.

Молодой мужчина был доставлен в Вашкинскую районную больницу Вологодской области сразу после мотоциклетной аварии с переломом седалищной кости. Состояние было удовлетворительным. Хирург больницы, окончивший наш институт и прошедший у нас первичную специализацию по травматологии, при госпитализации не исследовал пальцем прямую кишку (хотя у нас это делалось, как аксиома, при любом переломе костей таза). К вечеру состояние больного ухудшилось — появились симптомы интоксикации, участился пульс до 108 в минуту, поднялась температура до 38,9°С. При пальпации живота в правой подвздошной области хирург нашел крепитацию — газ в брюшной стенке. Он рассказал мне обо всем этом по телефону, спрашивая у меня, что значит газ в брюшной стенке. Я тут же задал вопрос, смотрел ли он больного пальцем в прямую кишку. Оказывается, нет. Хирург тут же сделал это и сообщил мне, что на пальце свежая кровь. Диагноз теперь был ясен и ему — повреждение прямой кишки. Он наложил больному противоестественный задний проход. Но это не предупредило тяжелую внутритазовую флегмону. Ее лечили уже в областной больнице. Выздоровление.

Повреждения прямой кишки

При внутрибрюшинных повреждениях прямой кишки те же симптомы травмы полового органа, о которых было рассказано выше — боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, отсутствие перистальтики, потом симптомы развивающегося перитонита — сухой язык, частый пульс, парез кишечника и вздутие живота, положительные симптомы раздражения брюшины. Однако если прямая кишка была пустой, то проникающие в просвет разрывы ее могут быть в первые часы после травмы и бессимптомные. Диагностику может затруднить и перелом костей таза, когда внутри-тазовая гематома и гематома брюшной стенки дадут и частый пульс, и сухой язык, и напряжение мышц живота, и отсутствие перистальтики. Я помню одного такого больного, строителя-монтажника, который рано утром на работе был придавлен межэтажной бетонной плитой и тотчас же доставлен к нам в клинику. Его внимательно осмотрел профессор Николай Константинович Митюнин, хирург, прошедший всю вторую мировую войну военно-полевым хирургом. Он спрашивал о боли, просил надувать и втягивать живот (больной все это выполнял хорошо). Язык был влажный, выслушивалась перистальтика. Профессор категорично отверг возможность повреждения органов живота. К вечеру появились симптомы перитонита — сухой язык, частый пульс, не выслушивалась перистальтика. Я в этот вечер дежурил в клинике и вызвал Николая Константиновича к больному. Он согласился с необходимостью оперировать его и сделал это сам. При вскрытии живота обычная брюшина, небольшой серозный выпот, но в тазу — мутный выпот, фибрин. Почти на весь поперечник была разорвана внутрибрюшинно расположенная прямая кишка. Вся толстая кишка была пустой, оказывается, больной с вечера ничего не ел. Поэтому при разрыве прямой кишки кишечное содержимое сразу не попало в брюшную полость, и поэтому не было клиники повреждения полого органа. Все симптомы появились спустя 8 часов. Профессор зашил трехрядным швом рану кишки, наложил аппендикостому, отмыл брюшную полость, дренировал малый таз двумя дренажами. Все закончилось благополучно.