Анастомоз на толстой кишке по типу конец в бок является менее физиологичным; кроме того, швы на культе кишки создают дополнительную опасность из-за возможного возникновения их несостоятельности. Однако при такой операции, как правосторонняя гемиколэктомия, применение анастомоза по типу конец в бок довольно распространено.

Техника формирования илеоколоанастомоза по типу конец в бок заключается в следующем. После мобилизации правой половины ободочной кишки и части тонкой кишки подготавливают площадки для наложения швов: сначала на тонкой кишке, затем на ободочной. На тонкой кишке циркулярная площадка для наложения швов обычно формируется протяженностью 15 мм. Этот этап не всегда бывает простым, так как в некоторых случаях, особенно при избыточной жировой клетчатке в брыжейке тонкой кишки, создание площадки такой протяженности, свободной от брыжейки, сопровождается выраженнъш нарушением кровоснабжения кишечной стенки по линии предполагаемого анастомоза.

Ободочную кишку по линии предполагаемого пересечения освобождают от жировых подвесков на протяжении 12—15 мм описанным выше способом. На выполнение этого этапа уходит определенное время, в течение которого на подготовленной для пересечения площадке могут появиться признаки недостаточности кровоснабжения в тонкой кишке.

Показания. К формированию этого вида илеостомы имеются те же показания, что и к двуствольной раздельной илеостомии: любые сомнения, возникшие после формирования толсто-толстокишечного, тонкотолстокишечного, илеоректального анастомоза с демукозированной прямой кишкой, с целью отключения пассажа кишечного содержимого через анастомоз; создание внутритазового тонкокишечного резервуара с целью выключения его из пассажа; лечение разлитого гнойного перитонита.

Техника операции. Формирование илеостомы по Торнболлу при неудаленной толстой кишке начинают с выбора петли, ближайшей к слепой кишке, а после колэктомии — наиболее близкой к анастомозу. Наименьшее расстояние от места предполагаемой илеостомы до слепой кишки или соустья 15—20 см. Необходимым условием для выбора петли является возможность подтянуть ее выше уровня кожи на 3—4 см. Если это не удается, необходимо мобилизовать корень брыжейки тонкой кишки в месте предполагаемой илеостомы, что позволит увеличить подвижность петли на 5—7 см. После выбора петли через ее брыжейку проводят тесьму. Проксимальнсе тесьмы на 3—4 см делают метку путем прошивания шелковой лигатурой. В правой подвздошной области в точке Мак-Бурнея формируют отверстие. Кожу захватывают зажимом Алиса и вмете с подкожной клетчаткой иссекают до апоневроза круговым разрезом диаметром 3—4 см в зависимости от толщины тонкой кишки и ее брыжейки. При явлениях непроходимости, пареза, липоматозе или метастазах в брыжейке формируют отверстие большего диаметра. Крестообразно рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, мышцы тупо раздвигают и вскрывают брюшину. Сформированное отверстие должно свободно пропускать три пальца: II, III, IV.

Аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия

Отдаленные результаты хирургического лечения рака прямой кишки находятся в прямой зависимости от возникновенияУрецидивов и метастазов, которые чаще появляются в первые 2 года после вмешательства, реже — спустя 5 лет. В связи с этим до настоящего времени каждый второй больной, подвергшийся радикальной операции, умира-    / ет от диссеминации опухолевого процесса в ближайшие 2—3 года. Известно, что для рака прямой кишки характерно прежде всего лимфогенное распространение? Поиск путей предотвращения метастазирования опухоли привел к необходимости выполнять расширенные операции с удалением регионарных лимфатических узлов не только I, но и II—III порядка (аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия).

Еще в 1908 г. Malis рекомендовал удалять тазовые лимфатические узлы при раке прямой кишки, как это делают при операциях Вертгейма. В. Р. Брайцев (1910) установил, что[>6пухоль прямой кишки, располагающаяся в нижнеампулярном отделе, метастазирует в лимфатические узлы, расположенные на крестце, по ходу подчревных сосудов, в паховых областях, поэтому для обеспечения радикальности операций необходимо удаление этих узловУТакого мнения придерживаются и другие онкологи [Gilchrist, 1950; Stale, 1951; Snelman, 1953, и др. ]. Однако такие вмешательства долгое время не выполнялись, по-видимому, из-за высокой послеоперационной летальности, которая составляла 41—45%.